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치료원칙

다른 암들과 마찬가지로 폐암의 치료도 병기 그리고 환자의 전신상태와 치료 적응도에 따라 달라집니다. 폐암의 치료는 크게 ‘국소치료’와 ‘전신치료’, 2가지로 나눌 수 있습니다. 타 장기로의 전이가 없는 국한된 병기에서 적용되는 국소치료의 대표적인 방법은 수술이나 방사선치료입니다. 반면, 원발 부위와 인접 림프절 이외의 부위로의 전이가 있는 4기 폐암에서 적용되는 치료는 항암화학요법이며, 최근에 활발히 사용되는 표적치료제, 면역관문억제제 치료도 넓은 범주에서는 항암화학요법에 포함됩니다.

수술

수술은 암 조직이 있는 폐의 일부 또는 전체를 절제하고 암세포의 전이가 가능한 인접 림프절까지 제거하는 치료법입니다. 수술 후 회복기간은 환자의 나이와 건강상태, 그 밖의 요인들에 따라 달라져서 짧게는 몇 주에서 길게는 몇 달까지 걸릴 수 있습니다. 비소세포폐암과 다르게, 소세포폐암에서의 수술은 매우 초기 병기로 진단된 일부 환자에서만 고려하게 되며, 대부분의 제한병기 환자는 항암화학요법과 방사선치료를 병행합니다.

폐암 치료를 위한 수술로는 흉강경수술과 개흉술이 있습니다. 흉강경수술(VATS)이란 복강경처럼 비디오 모니터를 장착한 내시경 기구를 이용한 수술입니다. 가슴을 약 2~5mm 정도로 작게 절개하고 2~3개의 작은 구멍을 이용해 내시경 수술기구를 넣고 수술하는 것을 말합니다. 초기 폐암은 흉강경 수술이 가능합니다. 흉강경 수술은 흉터가 작고 통증이 적어 회복이 빠르고 일상생활로의 복귀도 빠릅니다.

개흉술(가슴을 절개하는 수술)은 20~30cm 정도의 피부와 여러 층의 근육을 절개하고 갈비뼈를 벌려서 수술합니다. 환자의 병기가 진행된 경우, 유착(가슴 안쪽과 폐가 붙어있는 경우)이 심할 경우, 폐의 여러 군데에서 작은 결절들을 떼어내야 하는 경우, 폐암이 큰 혈관 주위에 가까이 있거나 주 기관지에 있는 경우 등은 개흉술을 합니다.

전폐절제술

전폐절제술은 한쪽 폐 전부를 제거하는 수술입니다. 폐암 수술의 역사 초기에는 전폐절제술이 표준적인 수술이었지만, 더 작은 범위의 절제로도 치료효과가 비슷하고 합병증도 줄었기 때문에 최근에는 전폐절제술을 많이 시행하고 있지 않습니다.
다만, 암세포가 폐 전반에 퍼져 있어 전폐절제술 말고는 암세포를 완전히 절제할 수 없다면 전폐절제술을 시행합니다. 전폐절제술은 절제하는 폐의 용적이 크기 때문에 수술 전에 심폐기능에 관련된 평가를 통해서 절제 후 예상 심폐기능이 적절한 제한된 환자에서만 시행합니다.

엽절제술

우리의 오른쪽 폐는 상엽•중엽•하엽으로, 왼쪽 폐는 상엽과 하엽으로 이루어져 있습니다. 폐엽은 엽마다 각각의 폐동맥, 폐정맥, 엽기관지로 이뤄진 단위이며, 이들 폐엽 중 하나를 제거하는 수술이 엽절제술입니다. 암세포가 해당 폐엽에 국한되어 있을 때 시행하며, 현재의 표준 폐암 수술법으로 볼 수 있습니다. 전폐절제술에 비해서 더 작은 용적의 폐를 절제하지만, 폐기능이 불량한 환자는 엽절제술도 위험할 수가 있습니다. 이런 경우에는 엽절제술이 아닌 엽이하절제술(쐐기절제술, 분절절제술)을 시행하거나 방사선치료로 대체합니다.

양엽절제술

양엽절제술은 폐의 두 엽을 같이 제거하는 수술로, 엽이 세 개인 오른쪽 폐에서만 가능합니다(왼쪽 폐에서는 두 엽을 제거하면 전폐절제술이 됩니다). 이 수술은 암이 폐의 두 엽에 걸쳐 있거나, 양엽으로 통하는 기관지나 혈관에 암이 있을 때 시행할 수 있습니다.

쐐기절제술과 분절절제술

쐐기절제술은 종양과 그 주변 작은 범위의 폐조직을 쐐기 모양으로 절제하는 수술입니다. 대체로 암이 폐의 말초 부위, 즉 바깥쪽에 위치할 때 시행할 수 있습니다. 한편, 분절절제술에서 분절은 앞서 설명한 폐엽보다 한 단계 더 작은 폐의 단위입니다. 분절이 2~5개 정도 모여서 하나의 엽을 구성하게 되고, 엽과 마찬가지로 분절에 따른 폐동맥, 폐정맥, 분절기관지로 이뤄져 있습니다. 분절절제술은 엽절제술보다는 더 작은 용적의 폐를 절제할 수 있으며, 쐐기절제술보다는 좀 더 중심부, 즉 더 깊은 위치의 암을 절제할 수 있습니다.

쐐기절제술과 분절절제술은 엽절제술보다 더 작은 범위의 절제술이어서 엽이하절제술 또는 제한폐절제술이라고도 분류합니다. 폐기능이 불량하여 엽절제술을 하기 어려운 환자에게 적용하고 있습니다. 최근에는 검진으로 인해 조기 폐암이 늘어남에 따라 상피내암종, 최소침습암 등이 예상되는 환자에게 폐기능이 불량하지 않더라도 엽이하절제술을 시행하는 경우가 늘어나고 있습니다.

항암화학요법

세포독성항암제

빠르게 증식하는 암세포의 DNA와 RNA의 합성 과정과 유사분열을 방해하거나 DNA 분자 자체에 해로운 영향을 미쳐 암세포를 죽이는 항암제입니다. 빠르게 자라는 세포에 영향을 미치기 때문에 모낭세포, 골수세포 등에도 영향을 미쳐 다양한 부작용이 나타납니다. 비소세포폐암에 사용되는 세포독성 항암제에는 시스플라틴(cisplatin), 카보플라틴(carboplatin), 비노렐빈(vinorelbine), 파클리탁셀(paclitaxel), 도세탁셀(docetaxel), 젬시타빈(gemcitabine), 페메트렉세드(pemetrexed) 등이 있습니다.

표적치료제

표적치료제는 암을 발생시키는 특정 유전자 혹은 단백질만을 저해하여 선택적으로 암세포를 죽이는 항암제로서, 기존의 세포독성항암제에 비하여 부작용은 낮고 효과는 높은 것으로 알려져 있습니다.

대표적인 폐암의 표적치료제로는 표피성장인자수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR)를 억제하여 암세포가 성장을 멈추도록 하는 약물인 이레사(gefitinib), 타세바(Erlotinib), 지오트립(Afatinib), 비짐프로(dacomitinib), 타그리소(osimertinib), 렉라자(lazertinib)등이 있습니다. 주로 비흡연자, 여성, 선암(adenocarcinoma) 환자에게 효과가 큰 것으로 알려졌는데, 특히 표피성장인자수용체 유전자의 돌연변이가 있는 비소세포폐암 환자에게 매우 효과적입니다. 일반적인 세포독성항암제에서 발생할 수 있는 심각한 부작용을 유발하지 않으면서 장기간 약물 치료반응을 유지하는 장점이 있습니다. 최근에는 이러한 표적치료제를 세포독성항암제나 다른 표적치료제와 병행하는 치료도 쓰이고 있습니다.

또 다른 표적치료제로는 역형성 림프종 인산화효소(anaplastic lymphoma kinase, ALK)를 저해하는 젤코리(Crizotinib), 자이카디아(ceritinib), 알레센자(alectinib), 알룬브릭(brigatinib), 로비큐아(lorlatinib) 등이 있습니다. 이 약물들은 역형성 림프종 인산화효소 유전자의 변형이 있는 환자에게 큰 효과가 있습니다.

이외의 표적치료제로는 아바스틴(bevacizumab)이 있으며, 타 표적치료제와는 다르게 주사 항암제로서 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)를 차단하여 암세포로 가는 혈관 생성을 저해하여 항암효과를 나타냅니다.

면역관문억제제

최근 암세포 자체를 공격하는 일반 항암제와는 달리, 암환자의 저하된 면역기능을 증강시켜 면역세포가 암세포에 맞서 싸우도록 하는 면역관문억제제가 개발되어 시판되고 있습니다.

세포독성항암제가 암세포 자체의 분자적•생물학적 특성을 기반으로 제조되어 직접적으로 암세포에 작용하여 성장을 저해하거나 사멸시키는 약물이라면, 면역항암제는 암세포 주위의 미세환경에 존재하는 면역세포에 작용하여 기능이 활성화된 세포독성 면역세포들이 암세포를 사멸시키도록 하는 약물입니다.

이러한 폐암의 면역항암제로는 PD-(L)1 면역세포 표면 단백질의 저해제인 키트루다(pembrolizumab), 옵디보(nivolumab), 티센트릭(atezolizumab), 임핀지(durvalumab), 테빔브라(tislelizumab) 등이 있습니다. 기존의 항암제보다 부작용이 적고 개선된 치료효과를 보이며, 그 효과가 장기적으로 유지될 수 있어 많은 관심을 받고 있습니다.

면역관문억제제와 세포독성항암제의 복합요법

비소세포폐암 4기의 고식적 항암화학요법의 1차치료로 면역관문억제제와 세포독성항암제의 복합요법을 고려할 수 있습니다. 면역관문억제제인 키트루다(pembrolizumab)와 세포독성항암제의 복합요법은 표피성장인자수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR)나 역형성 림프종 인산화효소(anaplastic lymphoma kinase, ALK)와 같은 표적유전자가 없는 환자에게 적용되며, PD-L1 발현율과 상관 없이 투약할 수 있습니다.

또한 세포독성항암제의 선택은 편평상피세포암인지 선암인지에 따라 선택이 달라질 수 있습니다. 면역관문억제제의 단독요법과 면역관문억제제와 세포독성항암제의 복합요법은 환자 개개인의 PD-L1 발현율과 질병상태에 따라 치료 선택이 달라지므로 담당 주치의와 상의가 필요합니다.

소세포폐암의 항암화학요법

소세포폐암은 병기와 상관없이 항암화학요법이 주된 치료 원칙이며, 제한적 병기에서는 방사선치료를 병용하기도 합니다. 소세포폐암 확장 병기로 진단되면 1차 치료로 면역관문억제제인 티센트릭(atezolizumab)과 세포독성항암제인 에토포사이드(etoposide) 및 카보플라틴(carboplatin)을 4차례 투약 후에 5번째부터는 면역관문억제제인 티센트릭(atezolizumab)을 단독으로 유지합니다. 후속치료 약제들로는 토포테칸(topotecan), 젭젤카(lurbinectedin), 임델트라(tarlatamab) 등이 있습니다.

방사선치료

방사선치료는 고에너지 방사선을 이용하여 암세포의 DNA에 손상을 주고, 암세포가 증식하지 못하도록 하거나 사멸하도록 하는 치료 방법입니다. 일반적으로 몸 밖에서 방사선을 조사하는 외부방사선치료를 시행하며, 방사선치료 과정에서 정상조직도 영향을 받을 수 있으므로 암 조직에는 충분한 방사선량을 전달하면서 주변 정상조직에 대한 방사선 노출은 최소화하는 것이 중요합니다. 최근에는 세기조절 방사선치료(IMRT), 영상유도 방사선치료(IGRT) 등 정밀한 방사선치료 기술을 이용하여 암의 위치와 모양에 맞추어 방사선을 조사함으로써 치료 효과를 높이고 부작용을 줄이고자 노력합니다.

방사선치료는 치료 목적에 따라 암의 완치를 목표로 하는 근치적 방사선치료와 암으로 인한 증상을 완화하기 위한 완화적 방사선치료로 구분할 수 있습니다. 또한 수술 전후에 재발 위험을 낮추기 위해 시행하거나, 항암화학요법 및 면역치료 등 다른 치료와 병용하기도 합니다.

비소세포폐암에서는 암의 병기와 위치, 수술 가능 여부, 환자의 전신 상태 및 폐기능 등을 고려하여 방사선치료 여부와 방법을 결정합니다. 초기 비소세포폐암에서는 수술이 주요 표준치료이지만, 고령이나 동반질환, 폐 기능 저하 등으로 수술이 어렵거나 환자가 수술을 원하지 않는 경우는 체부정위 방사선치료(SBRT)를 시행할 수 있습니다. 체부정위 방사선치료는 종양에 고선량의 방사선을 정밀하게 집중하여 비교적 적은 횟수로 치료하는 방법으로, 일반적으로 1~2주 이내에 치료가 완료됩니다. 다만 종양이 기관지나 식도 등 주요 장기에 가까운 경우에는 부작용 위험을 줄이기 위해 치료 횟수를 늘릴 수 있습니다.

국소적으로 진행된 비소세포폐암에서는 수술 가능 여부와 병기에 따라 수술, 항암화학요법, 방사선치료 등을 단독 또는 병용하여 시행합니다. 특히 수술이 어려운 3기 비소세포폐암에서는 항암화학요법과 방사선치료를 동시에 시행하는 동시 항암방사선치료가 주요 표준치료입니다. 이 경우 일반적으로 약 6주간 방사선치료를 시행하며, 치료 후 암이 진행하지 않은 환자는 암의 분자생물학적 특성과 환자 상태에 따라 면역항암제 또는 표적치료제를 추가로 사용할 수 있습니다. 수술 후 암이 완전히 제거되지 않았거나 재발 위험이 높은 일부 환자에서는 추가적인 방사선치료를 고려할 수 있습니다.

제한병기 소세포폐암은 진단 당시 영상검사에서 확인되지 않는 미세 전이가 존재할 가능성이 높으므로, 흉부 방사선치료와 함께 전신에 작용하는 항암화학요법을 시행하는 것이 중요합니다. 일반적으로 항암화학요법과 흉부 방사선치료를 동시에 시행하게 됩니다. 또한 소세포폐암은 뇌로 전이되는 빈도가 높은 암으로, 치료 후 뇌전이의 발생 위험을 낮추기 위해 예방적 전뇌방사선치료(PCI)를 고려할 수 있습니다. 다만 예방적 전뇌방사선치료는 기억력 저하 등 신경인지기능에 영향을 줄 수 있으므로, 환자의 나이와 전신 상태, 치료 반응, 뇌 MRI 검사 결과 등을 종합하여 시행 여부를 결정합니다. 일부 환자는 예방적 전뇌방사선치료 대신 정기적인 뇌 MRI 추적관찰을 시행할 수 있습니다.

암이 다른 장기로 전이되거나 재발한 경우도 방사선치료는 중요한 역할을 합니다. 뼈 전이로 인한 통증, 뇌전이로 인한 신경학적 증상, 종양으로 인한 기도 폐쇄나 출혈 등을 완화하기 위해 방사선치료를 시행할 수 있습니다. 특히 척수 압박이 의심되는 경우는 신속한 평가와 치료가 필요합니다. 또한 뇌전이가 있는 일부 환자는 정상 뇌조직에 대한 방사선 노출을 줄이기 위해 정위방사선수술(SRS)을 시행할 수 있습니다. 전이 병변의 수가 적거나 전신치료 중 일부 병변에서만 암이 진행한 경우도 환자의 상태에 따라 정밀한 국소 방사선치료를 고려할 수 있습니다.

방사선치료의 방사선 총량과 치료 횟수, 기간은 암의 종류와 병기, 종양의 크기와 위치, 치료 목적, 환자의 전신 상태 등을 종합적으로 고려하여 방사선종양학과 전문의가 결정합니다. 근치적 방사선치료는 일반적으로 수 주에 걸쳐 시행하지만, 체부정위 방사선치료는 수회 이내의 치료로 완료할 수 있습니다. 증상 완화를 위한 방사선치료는 한 번의 치료로 끝나기도 하며, 환자의 상태와 치료 목적에 따라 1~3주 정도 시행하기도 합니다.