국가암관리사업 이용자 수기공모전 신청서

접수번호		접수일자	/	비고

인 적 사 항 (전화번호, 휴대폰번호 필수기재)
성 명			주민등록번호		- (만 세)
주 소	(현재 거주하고 있는 곳의 주소를 적어주십시오)
전화번호	집전화			휴대폰
비상연락처	성 명			관 계
	집전화			휴대폰
수기공모를 알게 된 경위
투 병 내 용 (본인 또는 가족분 중 수기공모 내용에 해당하시는 분과 관련사항을 기재해 주세요.)
암 종류				수술 여부
투병기간	진단일	년 월( 기)		항암 치료		회
	기 간	년 월 ~ 년 월		방사선치료		회
주치의	병원 과 성 명
	병원 과 성 명
	병원 과 성 명

※ 접수번호와 접수일자는 기재하지 마십시오.

※ 분량 : A4용지 2~4장(글자크기 11포인트, 줄간격160%기준)

원고지 16~32매 이내로 작성하여 주십시오.(겉표지 제외)

수기공모 신청시 제목을 꼭 기입하여 주십시오.

※ 제출방법

▪ 우편 접수 : 우410-769 경기도 고양시 일산 동구 정발산로 111

국가암정보센터 수기공모 담당자 앞

▪ 이메일 접수 : info@cancer.go.kr

※ 문의 전화 : 국가암정보센터 ☎1577-8899

※ 제출된 작품에 대한 모든 권리는 본 국립암센터에 있으며, 제출된 작품은 반환되지 않습니다.

(입선된 작품의 저작권과 출판권은 국립암센터에서 소유함)

당선자는 심사위원회에서 진료기록 등을 요구하면 증빙자료를 제출해야 합니다.